A Magyar Sugárterápiás Társaság X. Kongresszusa
 Szeged, 2011. május 20-22.
Jelentkezési lap
A  *-al jelzett rovatok kitöltése kötelező!
Használhat ékezetes magyar karaktereket is.

Titulus   Prof.   Dr .  -
Vezetéknév: *
Keresztnév: *
Beosztás, foglalkozás:
Munkahely. Intézmény, Egyetem, Kórház:*
Munkahely: Intézet, Klinika, Osztály:*
Város:*
Utca, házszám:*
Postai irányítószám:*
Telefon (körzet-tel.szám-mellék):
Mobil telefon (körzet-tel.szám-mellék):
Fax (körzet-fax szám-mellék):
E-mail: *
Kísérő családtag(ok) neve:
Jelentkezem a kongresszusra:

Részvételi díjak: *                                                                            2011. március 16-ig.
                                                                                               

diplomás MST tag: 20.000.-Ft

35 év alatti diplomás MST tag: 10.000.-Ft

asszisztens MST tag 10.000.-Ft

nem MST tag 30.000.-Ft

kísérő családtagoknak 20.000.-Ft

Részvételi díj 2011. március 16. után és a helyszínen: 40.000.-Ft
A részvételi díjakból 10.000.-Ft összeg étkezésként kerül feltüntetésre és számlázásra.

- nem tartok prezentációt  - előadást jelentek be   - posztert mutatok be
Prezentációm címe:
A szerző(k) neve:
A szerző(k) munkahelye:

A  bejelentett előadások-poszterek összefoglaló kivonatát 2011. március 16-ig kérjük a konferencia honlapján található tájékoztatónak megfelelően elkészíteni és az info@top-congress.hu címre eljuttatni.
Szállásfoglalás *

 Nem igényelek szállást
  Szállást rendelek meg a következő szálláshelyen:
Szobatípus:  
Szobámat megosztom:  - al
Érkezésem napja:   Elutazásom napja:  
Éjszakák száma: Fők száma a szobában:

szoba/szobaár
1 éjre

1 ágyas

2 ágyas

3 ágyas
Hotel Forrás - superior szoba

23.500.-Ft

32.000.-Ft

-
Hotel Tisza - classic szoba

15.700.-Ft

18.000.-Ft

-
Hotel Tisza - superior szoba

19.900.-Ft

23.400.-Ft

-
Panzió
(reggeli nélkül)		 8.900-11.000.-Ft

14.000-20.000.-Ft

-
Károlyi MIhály Kollégium
(reggeli nélkül)

  3.300.-Ft

6.600.-Ft

9.900.-Ft
Lefoglalom az alábbi szobát:
Befizetés *
1. egyéni fizetés: költségeimet saját magam (mint magánszemély vagy egyéni vállalkozó) átutalom a Top Congress Kft. MKB Bank Zrt. 10300002-10469316-49020018 sz. bankszámlájára vagy (rózsaszínű) postai sekken befizetem a szervező iroda címére. Befizetésemről számlámat az alábbiak szerint kérem kiállítani:
                
(írja be a pontos számlázási adatokat: név, város, irányítószám, utca, házszám)

2. céges fizetés: költségeimet munkahelyem / szponzor / saját cégem vagy egyéb cég téríti bankátutalással.
                
(írja be a költségeit vállaló cég adatait: cégnév, város, irányítószám, utca, házszám)

Céges fizetés esetén írásos költségvállalási nyilatkozat szükséges.
Az értesítésben és az Interneten közzétett általános részvételi és lemondási feltételeket jelentkezésemmel elfogadom.*

Megjegyzés, kérés:

   vagy   
(az elküldést követően néhány másodperc múlva visszajelzést kap)